14 января 2005 года трагически оборвалась жизнь нашего учителя, светлого человека, необыкновенного оптимиста и просто интеллигентного человека - профессора Геннадия Ильича Козлова. Геннадия Ильича сбила машина прямо напротив Эндокринологического научного центра, родного дома, где он прошел путь от ординатора до профессора. В кабинете, где он работал последние годы, сохранилась необыкновенная атмосфера, все проникнуто его духом, сюда хочется приходить без печали. У Геннадия Ильича тоже были хорошие учителя, люди, научившие его с любовью и пониманием относиться к любому пациенту. Ирина Вячеславовна Голубева познакомила Геннадия Ильича со сложной проблемой, за которую до сих пор берутся не многие, - проблемой транссексуализма. Для того чтобы заниматься данным вопросом, недостаточно быть просто эндокринологом - необходимо быть психологом, сексопатологом и просто терпеливым человеком. Пациент с транссексуализмом, единожды появившись в кабинете эндокринолога, больше не покидает его никогда не только потому, что он нуждается в пожизненной заместительной терапии половыми гормонами, но и потому, что не так много людей, с которыми он может поделиться своими проблемами, которые знают его прошлое и настоящее.
   Геннадий Ильич не только бережно сохранил начатое Ириной Вячеславовной, но и значительно приумножил знания о транссексуализме и подходах к его лечению. К моменту нашего знакомства с Геннадием Ильичом у него наблюдалось более 500 пациентов с этим достаточно редким заболеванием. И этими знаниями он поделился с нами, благодаря чему были подготовлены и защищены наши кандидатские диссертации по лечению транссексуализма.
   Память о Геннадии Ильиче живет не только в сердцах его близких, коллег, учеников, но и многочисленной армии пациентов, которым он помог и которые не перестают рыдать, набирая его рабочий номер и узнавая что его больше нет...
   С. Калинченко, январь 2006г.

Содержание

Список сокращений
Введение

Глава 1.Транссексуализм: прошлое и настоящее


1.1. Исторические аспекты
1.2. Определение
1.3. Диагностика
1.4. Распространенность
1.5. Этиология и патогенез
1.6. Дифференциальная диагностика

Глава 2. Эндокринологические аспекты транссексуализма

2.1. Гормональный статус у пациентов с транссексуализмом до лечения
2.2. Состояние репродуктивной системы у больных транссексуализмом
2.2.1. Изменения в яичниках у больных женским транссексуализмом (в соавт. со Слонимским Б.Ю.)
2.2.2. Изменение сперматогенеза у больных мужским транссексуализмом

Глава 3. Гормональная терапия транссексуализма.

(в соавт. с Тишовой Ю. А)
3.1. Основные принципы гормональной терапии
3.2. Современные подходы к эсгрогенотерапии
3.2.1. Эстрогенотерапия при М/Ж-транссексуализме
3.2.1.1. Препараты, используемые в лечении пациентов с М/Ж-транссексуализмом
3.2.1.2. Режимы гормональной терапии приМ/Ж-транссексуализме
3.2.1.3. Эффекты гормональной терапии у пациентов с М/Ж-транссексуализмом
3.2.1.4. Мониторинг пациентов с М/Ж-транссексуализмом
3.3. Современные подходы к андрогенотерапии
3.3.1. Андрогенотерапия при Ж/М-транссексуализме (в соавт. со Слонимским Б.Ю.)
3.3.1.1. Эффекты андрогенотерапии приЖ/М-транссексуализме
3.3.2. Влияние андрогенотерапии на эритропоэз (в соавт. с РуденкаЛ.В)
3.3.3. Андрогенотерапия и инсулинорезистентность
3.4. Влияние половых стероидов на состояние КОСТНОЙ системы (в соавт.с Мсхалая Г.Ж)

Глава 4. Юридические аспекты транссексуализма

Полезная информация
Список литературы

Список сокращений:

17-OHP - 17 гидроксипрогестерон
ГнРГ - гонадотропин-рилизинг гормон
ЗГТ - заместительная гормональная терапия
ИР - инсулинорезистентность
ИРИ - иммунореактивный инсулин
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛПВП - липопротеины высокой прочности
ЛПНП - липопротеины низкой прочности
СПКЯ - синдром поликистозных яичников
СССГ - секс-стероидсвязывающий глобулин
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЭПО - эритропоэтин
ЭПО-Р - рецепторы эритропоэтина

Введение

   Первые описания патологического стремления изменить свой пол на противоположный относятся к середине XIX в.
   [Ellis H.,Symonds J.А., 1886]. Ellis H в 1915 г. обозначил эту патологию как превратное ощущение своего пола - "сексуально-эстетическая инверсия". Термин "транссексуализм" предложил Н. Веnjamin, который в 1953 г. впервые описал это состояние с научной точки зрения и определил его как "...патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского (паспортного) пола, с одной стороны, с полом психическим, с другой стороны". Т. е. транссексуализм представляет собой стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков [Бухановский А. О.,Андреев А.С.,1985].
   Транссексуализм официально включен в "Международную классификацию болезней, травм и причин смерти".
   Несмотря на это, в нашей стране данное заболевание практически не изучается и в специальной литературе представлено край- 8 не мало данных, хотя в последние 5 лет появилось около 10 диссертационных работ, посвященных транссексуализму.
   В Эндокринологическом научном центре, благодаря инициативе и усилиям И. В. Голубевой и Г. И. Козлова, наблюдение и лечение пациентов с транссексуализмом ведется с 1968 г. Попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических в настоящее время окончательно оставлены. В поисках биологического субстрата, создающего эндогенно-конституциональное предрасположение к транссексуализму, был выявлен реальный факт существования половой дифференциации мозга [Бухановский А. О, Андреев А. С., 1985].
   Также стало известно, что к искажению аутоидентификации (полового самосознания) и ощущению принадлежности к другому полу приводят грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение,и в первую очередь гипоталамуса, преоптической области и миндалевидного тела
   [Бухановский А. О., 1986; Мопеу J., 1978; Heiho F.L/., 1982; Gооrеn L.J. С, 1990], происходящие внутриутробно, т. е. транссексуализм является врожденным заболеванием. Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, что объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма - от ярких "ядерных" до стертых "краевых" форм.
   Распространенность транссексуализма в мире, по данным разных авторов, колеблется от 1:40 000 до 1:100 000 населения [Рauli I.B., 1968, Ross M.W.,Walinder J., Lundstrom B.,Thuwel I., 1981,O"Gorman E.G., 1982, Ekland P.L.E.,Gooren L.J.C., Beremer P.D. 1988, Tsoi N.F.,1988 ].
   Транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этой патологии.
   Данных о распространенности транссексуализма в России нет. В связи с высокой опасностью возникновения суицида единственной возможностью разрешения конфликта, связанного с несоответствием биологического и гражданского пола психическому полу у транссексуалов, является гормональное и хирургическое лечение, направленное на смену пола. Поэтому данной патологией занимаются психиатры, которые, собственно, и устанавливают диагноз, эндокринологи (гормональная смена пола) и хирурги, осуществляющие хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Глава1 Транссексуализм: Прошлое и настоящее

1.1. Исторические аспекты

   Первые упоминания о транссексуалах уходят корнями в далекое прошлое, косвенное упоминание о транссексуалах можно найти у Геродота, который, описывая поход скифов в Азию и Египет, упоминает про «женскую болезнь» - проклятье, ниспосланное богиней Афродитой женщинам.

   В римской мифологии также описаны случаи половой трансформации. Так, по рассказам Оvida, знаменитый Sehers из Theben достоверно знал, какой из двух полов заключает в себе большее сексуальное желание, т. к. прожив 7 лет в образе женщины, понимал обе стороны любви (цит. по книге W.Eicer «Transsexualismus»).
   Феномен того, что мужчины в течение жизни живут в роли женщин, известен и индейцам. Самое раннее описание данного факта можно найти у Maximilian Prinz в его рассказах о путешествии в глубь Северной Америки. Эти и более поздние этнологические исследования показывают, что упоминание данного феномена существовало во все времена и во всех культурно-этнологических группах и не является новым.
   В 1910 г. М. Хиршфельд ввел понятие транссексуализм и опубликовал под этим названием монографию с казуистическим и историческим материалом. Однако различную типизацию он заимствовал у R. Кrafft-Еbing (1877), который, описывая метаморфозы сексуальной паранойи, различал два варианта патологии:

   1. вариант,когда это сексуальное состояние врожденное и одновременно единственно возможное для половой функции;
   2. вариант, когда это состояние не является врожденным и проявляет себя как временная аномалия при нормальной половой ориентации индивидуума в дальнейшем.

   Здесь впервые звучит различие между продолжительной тотальной транспозицией половой идентичности (transsexualismus) и преходящей частичной половой идентичности (transvestismus), причем R.Krafft-Ebing (1877) приписывает заслугу этих определений Westphal.

   В 1928 г. Н. Ellis написал работу «Исследования психологии сексуальности», где он тоже выделил две группы: к первой группе он отнес людей, одевающихся как противоположный пол; во вторую группу он включил людей, относящих себя к противоположному полу.

   М. Hirscbtcid в 1923 г. впервые использовал выражение «транссексуализм души», что не было тогда принято во внимание, и только много позже, в 1949 г., понятие «психопатия транссексуализма» использовал D.Cauldwell
   В 1953 г. Н. Веnjamin дал разъяснение этому понятию и впервые описал это явление с научной точки зрения, предложив дать название данной нозологии - транссексуализм и отграничить это понятие от трансвестизма. Продолжая свою научную деятельность, он в 1964 г. как невропатолог доложил о наблюдениях за 125 транссексуалами (108 мужчин и 17 женщин), а в 1966 г. выходит в свет его монография «Феномен транссексуализма». В ней Н. Benjamin описывает 152 наблюдения транссексуалов, у 51 из которых были выполнены операции по смене пола в Дании, Голландии, Швеции, Мексике, США и Марокко. Интересен тот факт, что операции, выполненные в Америке, заключались в формировании вагинального канала из кожи бедра, а во время операций в Касабланке доктор G.Burou для пластики неовлагалища использовал кожу полового члена. В монографии описано 20 наблюдений женского транссексуализма.

   В целом Н. Вenjamin принадлежит огромная заслуга в том, что он не только дал объяснение и определение транссексуализму, но и привлек внимание медицинской общественности к этому заболеванию.

   Стремление исправить несоответствие анатомического и душевного пола описал Нirschfeld в 1918 г. В своей работе «Сексуальная патология» он представил наблюдение 25-летней девушки, которая настояла на том, чтобы ей ампутировали молочные железы.
   R.Muhsam (1921) в немецком медицинском еженедельнике привел наблюдения о двух пациентах с симптомами транссексуализма, которые настояли на проведении им кастрации. Он же в 1926 г. описал два наблюдения женского транссексуализма: одна пациентка настояла на удалении молочных желез, матки и яичников, другая - только яичников и молочных желез.

   F.Abraham (1931) опубликовал два наблюдения «генитальных хирургических превращений» у пациентов с симптомами транссексуализма.

   Н. Нulke (1949) описал наблюдение 35-летнего мужчины, который после кастрации и ампутации полового члена продолжал жить в роли женщины.

   С. Наmburger и соавт. (1952) в своей работе «Тransvestism, Hormonal, Psychiatric and Surgical Treatment» описывают известный случай с Christine Jorgenson, взбудораживший весь научный мири общественность. Данному пациенту после предварительной гормональной кастрации эстрогенами была выполнена хирургическая кастрация с последующей ампутацией полового члена и формированием половых губ из мошонки. Полностью история Christine Jorgenson стала известна из автобиографии, опубликованной в 1967 г. После наблюдения у эндокринолога и психиатра пациент получил у датского министра юстиции разрешение на хирургическую кастрацию, которая была произведена в 1951 г. Через год хирургом Dahliversen ему была выполнена ампутация полового члена, а хирургом Fogh-Andersen сформировано преддверие влагалища из тканей мошонки. Только лишь в 1954 г. в Нью-Джерси пациенту было сформировано неовлагалище. После последней операции пациент прожил как женщина 20 лет в Калифорнии и умер в 1989 г.

   В 19б7 г. J.Walinder опубликовал монографию о транссексуализме, в которой привел данные о 43 пациентах с данной нозологией (30 мужчин и 13 женщин).

   В 19б5 г. J. Моnеу и J. Норкins из Балтимора первыми проявили инициативу в создании программы по выработке критериев селекции и подготовки к лечению пациентов с нарушениями половой ориентации (gender identity programm). В созданный ими комитет (gender identity comettee) вошли психологи, психиатры, хирурги, гинекологи, эндокринологи, урологи и работники социальных государственных и общественных организаций.

   Примеру J. Моnеу и J. Норкins последовали около 40 центров в Северной Америке, которые стали заниматься оценкой состояния и лечением данной группы пациентов.

   До начала 1970-х годов подавляющее большинство транссексуалов, проживающих в Европе, проходили хирургическое лечение в Касабланке у доктора G.Burou , который накопил наибольший хирургический опыт по смене пола.

   В те же годы отмечено увеличение числа операций по смене анатомического пола в Скандинавии, Англии, Франции, Германии. Однако оно показало значительную ограниченность результатов хирургического лечения. Подобное накопление опыта и оценка результатов привели к тому, что после чрезмерного увлечения хирургической «переделкой» пола в 1960-1980-е годы [Моnеу J., 1969; Маrkland C., 1975; Кnоrr N.J., 1968; Ноеnig J. еt аl., 1971; Еdgerton М. Т, 1974] наступил период не только сдержанности [Sorensen Т., 1980; Касzynski А. еt аl., 1989; Godano А. еt аl., 1990], но порой и отрицания необходимости оперативного вмешательства в таких случаях [Мееr1оо J. А. 1967; Kuiреr В. еt аl., 1988; Ross М.W.., 1989; Stein, 1990].

1.2. Определение

   Tранссексуализм - это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем гормонального и хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль [Краснов В. Н., Гуревич И. Я., 1999].

   Понятие «транссексуализм» было впервые применено к пациентам, физическое и психологическое состояние которых определялось как «патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола, с одной стороны, с полом психическим, с другой стороны», иными словами, к лицам с нарушением половой самоидентификации, которое заключается в несоответствии чувства своей половой принадлежности наружным половым органам, т. е. стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу [Сочнева 3. Г., 1988].

   А. О. Бухановский (1994) определяет транссексуализм как состояние внутренней убежденности пациентов в принадлежности к иному полупри отсутствии психотической симптоматики, сопровождающееся неприятием собственных половых признаков, стремление ассимилироваться в обществе среди лиц противоположного пола, а также настоятельное требование трансформации телесного пола.

   Бухановский выделяет такие основные симптомы транссексуализма, как:

   1) инверсия половой идентичности;

   2) инверсия половой социализации личности;

   3) инверсия психосексуальной ориентации.

   К производным симптомам транссексуализма он относит:

   - симптом отвергания пола;

   - многообразные проявления психосоциальной дезадаптации;

   - аутодеструктивное поведение, включающее в себя как суицидальную, так и конкурирующую с ним транссексуальную установку на изменение пола.

   Следует отметить, что транссексуальная установка на изменение пола имеет различную степень выраженности - от грезоподобных фантазий и воображения до однозначно выраженного решения о необходимости изменить пол.

   Различают женский и мужской транссексуализм. При женском типе биологические женщины (генетические) ощущают себя в мужском поле; нередко при описании данной формы используют термин «Ж/М-трансформация», или «транссексуализм типа женщина-мужчина». При мужском транссексуализме биологические (генетические) мужчины ощущают себя в женском поле; при этой форме также используют термин «М/Ж-трансформация», или «транссексуализм типа мужчина-женщина». Диагноз транссексуализм ставится взрослым и подросткам, достигшим полового созревания, которые желают изменить свои половые органы и жить как представителидругого пола, после исключения психических отклонений.

   В отечественной литературе выделяют «ядерную» (яркую) и «краевую» (стертую) форму транссексуализма. Последняя отличается мягкостью течения и возможностью сексуальной и социальной адаптации без хирургической смены пола.

Go to top