Андрогены, как и эстрогены, подавляют костную резорбцию [Веllido Т., 1995]. Андрогены оказывают на костную ткань как прямое, так и непрямое (опосредованное) действие. Прямое действие андрогенов заключается в их влиянии на апоптоз, что проявляется в увеличении продолжительности жизни как остеобластов [Маnolagas S.C, 2000], так и остеокластов (Сhen J.R еt аl., 2001]. Андрогены также незначительно стимулируют пролиферацию остеобластов [Каsperk С. H. е( а!., 1989]. Большая часть эффектов тестостерона на костеобразование осуществляется опосредованно через действие эстрогенов [Falahati-Nini А. et аl., 2000], которые образуются из андрогенов под воздействием ароматазы. У мальчиков с гомозиготными мутациями эстроген-рецептора или гена ароматазы не наблюдалось быстрого увеличения роста в юношеском возрасте, несмотря на нормальный или повышенный уровень тестостерона [Grumbach M. М., 2000; Smith E.P. et al., 1994; Моrishima А. еt al., 1995; Саrani С. Еt al., 1997; Вilezikian J. Р. et al., 1998]. Однако именно прямое действие тестостерона на костную ткань и привносит различия в строении мужского и женского скелетов. Тестостерон и эстрогены влияют как на различные этапы дифференцировки остеобластов, так и на различные участки костной ткани. Так, тестостерон стимулирует периостальный рост кости [Waklеу G. К. еt al., 1991], в то время как эстрогены препятствуют ему [Тurner R. Т. et al., 1990]. В постпубертатном возрасте костная масса у мальчиков больше на 25 %, чем у девочек, что объясняется повышением уровня именно сывороточного тестостерона, т. к. уровень гормона роста и инсулиноподобного фактора роста типа 1 одинаков или даже больше у девочек.

   Многие работы подтверждают доминирующее значение именно эстрогенов в костеобразовании [Smith E.P. et al., 1994 Саrani С. Еt al., 1997; Вilezikian J. Р. et al., 1998]. В своей работе Мueller и коллеги [Мueller А., Ditrich R., Вinder Н. еt al., 2005] показали способность эстрогенов повышать плотность костной ткани у транссексуалов (М/Ж), получающих антиандрогенную терапию (агонист ГнРГ) и эстрадиола валерат.

   Аналогичные результаты были получены в работе van Kesteren и коллег (1996).

   Среди наших пациентов мы чаще сталкиваемся с остеопорозом при М/Ж-транссексуализме, чем при Ж/М-транссексуализме, поскольку при последнем практически нет случаев несвоевременного назначения андрогенотерапии. При Ж/М-транссексуализме, как правило, больные начинают получать андрогены задолго до проведения операции и четко следят за регулярностью инъекций из-за боязни восстановления менструаций (до операции), а к моменту проведения операции, включающей гистерэктомию, у больных в большинстве случаев уже имеются хорошая вирилизация, барифония, появляются усы и пациенты хорошо понимают, что причина их мужественности в ампулах, содержащих андрогены. Однако в последнее время нами накоплены данные о высокой распространенности остеопении у данных пациентов, которые требуют анализа.

   С М/Ж-транссексуализмом ситуация другая. Зачастую лечение этих пациентов начинается с хирургической коррекции гениталий, и если хирурги не рекомендуют обратиться к эндокринологу, сами больные не догадываются об этом. А зачем? Тестикулы удалены, мужских гормонов больше нет. Вопрос о молочных железах решается путем эндо-протезирования, а вопрос об избыточном росте волос - эпиляцией. А у пациентки тем временем прогрессирует мышечная слабость и постепенно происходит вымывание кальция из костей.

   Иллюстрацией влияния недостатка половых стероидов на состояние костной ткани может служить пациентка, которой в 1993 г. была проведена гонадэктомия без назначения соответствующей ЗГТ. В течение 3 лет больная не получала эстрогенотерапии. К нам она обратилась с жалобами на слабость (больная в прошлом профессиональная спортсменка, но из-за выраженной мышечной слабости, появившейся после операции, ей пришлось оставить спорт), боль в позвоночнике, повышенную утомляемость. Диагноз ясен: посткастрационный синдром. При проведении ультразвуковой денситометрии было обнаружено, что потеря плотности костной массы составила 29 % от возрастной нормы. (Рис. 11).

   Данная больная в настоящее время относится к группе риска по возникновению патологических переломов, потому что кость, пораженная остеопорозом, становится хрупкой, а это может приводить к переломам даже при небольшой травме.

   Известно, что до 70 % переломов у лиц старше 45 лет связано с остеопорозом, т. е. остеопороз - ведущая причина возникновения переломов, причем у 50 % из них развиваются спонтанные переломы. Наиболее часто переломы затрагивают шейку бедра, позвоночник и периферический отдел предплечий. Наибольшую опасность представляет перелом бедра.

   Для предупреждения столь серьезных осложнений необходимо своевременное назначение ЗГТ в адекватной дозе. Пациентам с транссексуализмом, достигшим 45-летнего возраста, а также пациентам, по тем или иным причинам не получающим ЗГТ или имеющим длительный перерыв в их приеме, необходимо проводить денситометрию состояния костной ткани для оценки.
   Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorbtiometry - DЕХА), ультрасонометрия и количественная КТ. Наиболее широкое признание в диагностике остеопороза получила DЕХА, т. к. на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространенность переломов коррелирует с минеральной плотностью кости поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей.

   При обнаружении у пациента остеопороза необходимо оценить адекватность проводимой ЗГТ и, при необходимости, откоррегировать ее, а также дополнительно назначить терапию, направленную на улучшение состояния костной ткани: бисфосфонаты, кальцитонины, средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (витамин D и его метаболиты). Основными задачами данной терапии являются нормализация процесса костного ремоделирования, в первую очередь подавление увеличенной костной резорбции и стимуляция сниженного костеобразования, что приводит к увеличению минеральной плотности кости или, по крайней мере, ее стабилизации, увеличению качества кости и снижению частоты переломов.

   Бисфосфонаты рассматриваются сегодня в качестве препаратов первой линии в лечении остеопороза. Механизм их действия следующий: прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и подавлению костной резорбции, стимуляция образования новой кости.

   В аптечной сети России из бисфосфонатов доступен алендронат (фосамакс). Алендронат назначают по 70 мг 1 раз в неделю длительно, в течение 3-5 лет. Противопоказаниями к назначению алендроната являются гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, заболевания пищевода (ахалазия или стриктура). Алендронат относительно противопоказан пациентам с острыми заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гипокальциемия и другие нарушения минерального обмена должны быть скорректированы до назначения алендроната - одновременно с алендронатом следует назначить кальций в дозе 500-1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и витамин D в дозе 400-800 МЕ/сут.

   Кальцитонин - полипептидный гормон, вырабатываемый парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основными эффектами являются гипокальциемический и гипофосфатемический, которые реализуются вследствие угнетения дифференцировки и активности остеокластов и, как следствие, замедления костной резорбции. Наиболее предпочтительной формой введения кальцитонина является назальный спрей из-за значительно меньшего количества побочных эффектов по сравнению с парентеральной формой введения.

   Важное значение имеет необходимое потребление кальция и витамина D. Кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды.

   Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма.

   При отсутствии гиперкальциемии кальция карбонат в суточной дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ могут использоваться в качестве комбинированной терапии с половыми стероидами, бисфосфонатами, кальцитонином.

   Определенную роль в профилактике остеопороза играют отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), умеренные физические нагрузки, профилактика падений.
   В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что собственно операция по хирургической смене пола у транссексуалов является одним из этапов лечения данного заболевания. Несомненно, что все пациенты, перенесшие операции по смене пола, всю оставшуюся жизнь должны находиться под наблюдением эндокринолога для контороля адекватности получаемой заместительной гормональной терапии. Только правильно подобранная доза гормональных препаратов способна предотвратить развитие побочных эффектов, обусловленных удалением гонад, т. е. развитие посткастрационного синдрома.

Go to top